Por Miguel Díaz Román
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La gobernadora Wanda Vázquez Garced presentará un paquete de medidas en la sesión extraordinaria que se propone convocar que podrían representar el más severo ajuste al proceder de las aseguradoras desde que comenzó la Reforma de Salud del gobierno en el 1996, y que, entre otros cambios, privilegia el criterio médico y le impide a estas empresas intervenir en tratamientos médicos y en los medicamentos recetados, y las obliga a pagar reclamaciones en 30 días.
Las medidas, los proyectos 128, 129 y 1528, proponen cambios significativos en la relación de las aseguradoras con los pacientes, con los médicos y con los poveedores de Salud.
No obstante, será necesario vigilar la redacción de las medidas según las presente la Fortaleza y las enmiendas que se le incluyan en la sesión extraordinaria, las cuales podrían embotar las garras administrativas e impedir que el gobierno pueda garantizar que las aseguradoras cumplan con las disposiciones que proponen y buscan beneficiar especialmente, a los pacientes.
No es la primera vez que se presentan medidas para limitar la discreción de las aseguradoras y cuyo resultado final, tras pasar el proceso legislativo, no concuerda con los objetivos originales.
La medida 128 busca acortar el periodo de tiempo que tiene la aseguradora para contestar la reclamación de denegatoria de cubierta por servicio o tratamiento de salud de 72 a 48 horas, y en el caso de medicamentos controlados, se reduce de 36 horas a 24 horas.
Esta medida también aclara que en ninguna circunstancia la discreción médica al recetar un medicamento o proveer un servicio de salud reconocido, puede ser alterada por los criterios de revisión clínica utilizados por la organización de seguros de salud o aseguradora.
En relación con este asunto, que ha sido motivo de controversia desde que comenzó la Reforma de Salud durante la administración del ex gobernador Pedro Rosselló, la gobernadora sostuvo “de ahora en adelante, será criterio rector y exclusivo para determinar el tratamiento a seguir en un paciente y no puede ser alterada por una aseguradora de salud. De ahora en adelante los tratamiento y servicios de salud los determina exclusivamente el médico y no la aseguradora”.
El proyecto 1528, establece la “Ley de protección al paciente ante las facturas médicas sorpresa”, y enmienda el Código de Seguros de Salud con el fin de impedir que las gestiones de cobro que pueden recibir los pacientes como resultado de que las aseguradoras determinan que determinados servicios no estaban cubiertos por el plan de salud.
El proyecto 129 pretende enmendar la Ley 5-2014, conocida como “Ley para Establecer la Política Pública del ELA Relacionada con la Interpretación de las Disposiciones del Código de Seguros de Salud y Emitir Prohibiciones”, para que las aseguradoras cumplan con el pago punctual de reclamaciones y servicios en 30 días, según que ordena la citada ley.
La medida también enfatiza en que las guías de revisión clínica utilizadas en el proceso de revisión de utilización de servicios no podrán ser sustituidas por la discreción médica a la hora de proveerle los servicios de salud a los pacientes. El proyecto 129 busca hacer “precisos y eficientes” los reglamentos que se promulguen sobre los procesos de revisión de utilización para los servicios médico-hospitalarios.
Una de las enmiendas es para definir lo que constituye factura limpia o “clean claim”, de manera que se pueda estandarizar el concepto factura limpia, haciéndolo obligatorio y vinculante para todo contrato entre aseguradora y proveedor de servicios de salud, proveyendo términos precisos y claros sobre el contenido mínimo que conforma una factura limpia tanto para la aseguradora como para el proveedor de servicios de salud.
