Por Eliván Martínez Mercado
Del Centro de Periodismo Investigativo
Los pasillos están en silencio absoluto.
El Centro de Salud Mental de Bayamón, la única unidad pública especializada en psiquiatría para menores de edad y con tratamiento extendido para los casos más graves, cerró totalmente en marzo de 2020, sin que se anunciara a la ciudadanía y sin que hubiera un plan para atender la necesidad de servicios de hospitalización de más de siete días.
Hasta allí llegan menores de edad en busca de tratamiento de emergencia y encuentran las puertas cerradas, comprobó el Centro de Periodismo Investigativo (CPI).
Ha sido el peor momento para que la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) clausurara estas instalaciones, en vista de que la pandemia ha exacerbado las condiciones de salud mental de niños y adolescentes, según confirmaron por separado la Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes y el Colegio de Médicos Cirujanos.
Una de las causas principales del cierre fue que la empresa APS Healthcare Puerto Rico, que domina la industria de la cobertura de servicios de salud mental en la Isla, no le pagaba a los pacientes las hospitalizaciones de más de siete días, indicó ASSMCA al CPI.
Pero esta situación es producto de un negocio que aceptó la propia agencia, en la que esta pierde y APS gana. ASSMCA había acordado con la compañía que esta le pague solo un promedio de siete noches de hospitalización por paciente con condiciones mentales agudas, aunque en realidad muchos necesitan más tiempo de cuidado médico, encontró el CPI. Ni ASSMCA ni APS contestaron desde cuándo se llegó a este acuerdo.
Un informe senatorial de 2014 ya había advertido que ese tipo de contrato no era negocio para ASSMCA, porque ponía a la agencia en la posición de tener que costear los días adicionales no cubiertos, y porque APS limitaba y retrasaba el acceso a servicios de emergencias y hospitalizaciones.
El cierre del hospital levanta cuestionamientos sobre hasta qué punto la Administración de Seguros de Salud (ASES) supervisa efectivamente la relación entre las aseguradoras y los proveedores de servicios para que los clientes del Plan de Salud del Gobierno tengan un mejor acceso al cuidado que necesitan.
El Centro de Salud Mental de Bayamón, ubicado dentro del Hospital Universitario Dr. Ramón Ruiz Arnau, tenía la sala de tratamientos psiquiátricos para menores más grande de Puerto Rico. Sus instalaciones incluían la Unidad Psiquiátrica Hospitalaria de Adolescentes (UPHA) y la Unidad Psiquiátrica Hospitalaria de Niños.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) alertaron en noviembre que la proporción de las visitas de los menores de edad a las unidades de salud mental en Estados Unidos aumentó de marzo a octubre en 2020, en comparación con el mismo periodo del año anterior. El aumento fue de un 24 por ciento entre los niños de cinco a 11 años y de un 31 por ciento entre los de 12 a 17 años.
“Estos hallazgos demuestran la necesidad continua del cuidado de salud mental para los niños durante la pandemia y resaltan la importancia de expandir los servicios…”, según los CDC.
En Puerto Rico, en el año fiscal 2015-2016, antes de que comenzara la cadena de catástrofes socioambientales, hubo 336 intentos de suicidio entre los menores de edad que llamaron a la Línea PAS de ASSMCA. En el 2019-2020, cuando inició la pandemia, hubo 854. Eso representa un brutal aumento de 154%.
El Centro de Salud Mental de Bayamón ya había comenzado a cesar los servicios de hospitalización, de internamiento parcial y de terapias familiares en 2019. Interrumpió las actividades de la unidad estabilizadora al comienzo de la pandemia. Esta atendía a los menores de edad durante 24 hasta 72 horas para luego darlos de alta o dirigirlos a instituciones privadas que pudieran acogerlos.
La psicóloga Margarita De Jesús, quien ofrece terapias en Cayey, recomendó en octubre de 2020 la hospitalización de una niña de 12 años que presentaba depresión mayor recurrente, ansiedad, problemas conductuales e ideas suicidas.
“Cuando llamo a ASSMCA para que la ingresen, me indican que UPHA ya no existe. Yo le digo, ‘¿De verdad? ¡Pero si esa unidad era la mejor en el Caribe!’. Este es uno de los muchos servicios que se han cerrado en ASSMCA”.
En el año fiscal 2018 a 2019, el último en el que funcionó a toda capacidad, la sala de emergencias del Centro de Salud Mental de Bayamón atendió a 1,533 personas, según ASSMCA.
La exadministradora de la agencia, Suzanne Roig Fuertes, responsable de la decisión del cierre, tampoco hizo mención alguna sobre este tema en el Informe de Transición al nuevo Gobierno. Es como si nunca hubiera ocurrido.
El cierre del hospital dificultó que la psicóloga De Jesús encontrara el tratamiento que la menor de edad necesitaba. Llamó al First Hospital Panamericano en Cidra, pero estaba lleno. Luego al San Jorge Children’s & Women’s Hospital, en la capital, que en ese momento no tenía espacio. Hasta que consiguió un lugar en San Juan Capestrano, en Río Piedras.
“Los servicios psiquiátricos para menores o se han cerrado o se han fragmentado o están distantes para los que viven fuera del área metropolitana”, indicó De Jesús. En medio de una emergencia, la dificultad para obtener estos tratamientos se convierte en un estresor adicional para los pacientes y sus familiares, dijo la psicóloga. “Es bien drenante”.
A más de un año de haber clausurado las puertas del hospital, ASSMCA todavía indica en su página web que ofrece hospitalización allí las veinticuatro horas de cada día, con veinte camas para adolescentes y diez para niños de ambos sexos.
Es como si el Gobierno pagara doble
APS Healthcare, una de las empresas más subcontratada por aseguradoras que tienen contratos con el Plan de Salud del Gobierno, asume el riesgo de estas y administra los beneficios de salud mental de los pacientes.
La falta de pagos por hospitalizaciones de más de siete días ha sido detrimental para el Centro de Salud Mental de Bayamón, cuya mayoría de pacientes los aseguraba APS. Estos padecían condiciones graves, empeoradas por factores sociales como maltrato familiar. Entre las agencias públicas que referían a menores al hospital estaban el Departamento de Educación y el Departamento de la Familia.
Carlos Rodríguez Mateo, exlegislador del Partido Nuevo Progresista y quien fue nombrado en enero de 2021 administrador de la agencia, dijo al CPI que el hospital cerró por una combinación de factores principalmente financieros, siendo uno de estos la intención de evitar lo que denominó como una “duplicidad de gastos”.
Por duplicidad, Rodríguez Mateo se refirió a que el hospital tenía que asumir los gastos de servicios no cubiertos por APS, a pesar de que ASES ya les había pagado a las aseguradoras Triple-S, First Medical y el Plan de Salud Menonita (que a su vez subcontratan a APS), para que cubrieran todo el costo de la salud mental de los pacientes.
ASSMCA no entregó al CPI la información sobre el monto de esos gastos no cubiertos por APS durante los últimos cinco años fiscales.
Este medio le preguntó a Rodríguez Mateo quién establecía el criterio de un máximo de días, tomando en cuenta que el Plan de Salud del Gobierno se supone que cubra la totalidad de los servicios.
“Quien establece la cubierta es ASES, que hace un llamado a propuestas de las aseguradoras y dice ‘estos servicios son los que quiero que me coticen’, y dentro de esa definición de hospitalización aguda está la definición de siete días. Por lo tanto, del octavo día en adelante, no le corresponde a APS”, aseguró el administrador de ASSMCA.
Pero Jorge Galva, el director ejecutivo de ASES, desmintió esa afirmación. “Yo soy el primero que está sorprendido por esta limitación [de siete días], ya que no hay otra limitación que el criterio clínico del psiquiatra. Gracias por habérmelo advertido porque esto va a ser objeto de una investigación”. Galva explicó que hay una responsabilidad compartida entre APS y ASSMCA. “La única interpretación que puedo poner sobre la mesa es que esto se debe al proceso de negociación de la aseguradora, representada por el subcontratista, y ASSMCA”.
A Rodríguez Mateo también lo desmintió Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos Cirujanos: “ASES no entra en eso, no tiene nada que ver en esa decisión”.
Alexis Cardona, el presidente de APS, dijo inicialmente en una entrevista con el CPI que era “falso” que su compañía solo pagaba un promedio de siete días de hospitalización por persona. Pero luego aceptó que ASSMCA estuvo conforme con esos términos, “basado en lo que la experiencia y las guías clínicas médicas nos dicen”.
Sostuvo que ese arreglo, conocido como pago por capitación, se hace con una fórmula que considera las estadías cortas y prolongadas, y se le da un pago fijo al hospital, que de ninguna manera impide que este dé servicios por más días a los pacientes que lo necesiten. Cardona no respondió a la pregunta de cómo este acuerdo es un buen negocio para ASSMCA, tomando en cuenta que muchos de los pacientes requieren hospitalización prolongada.
Cardona tampoco respondió, ante preguntas del CPI, quién y cuándo llegó a este acuerdo. Dijo que este se ha mantenido durante “muchos años” en diferentes contratos. “En el momento en que se discutió, ASSMCA prefirió contratar bajo ese modelo. Nosotros también lo aceptamos”.
Sara Huertas, quien fue subadministradora de ASSMCA entre 2005 y 2006 y dirigió el Departamento de Psiquiatría del Recinto de Ciencias Médicas, explicó que las decisiones de los pagos se establecen con un estudio actuarial actualizado sobre las necesidades de la población con condiciones mentales. “Eso es crítico para cuando se hacen contratos, porque el Gobierno necesita saber cuánto le cuesta prestar un servicio y cuántas personas de esta población van a ser hospitalizadas en un año, tomando en cuenta cuál ha sido la historia de la utilización de los servicios”.
Rodríguez Mateo dejó entrever que ASSMCA tiene un problema de actualización de sus datos actuariales.
“Queremos ver los datos históricos de nosotros en los últimos diez años, cuál es la necesidad de espacios para salud mental en un hospital general”, indicó. “Tenemos un comité que comenzó la semana pasada a trabajar en esto, para definir las necesidades reales hoy, no hace 20 años, ni del 1930 cuando se construyó el psiquiátrico, sino hoy”.
El administrador de ASSMCA añadió que la cantidad de pacientes del hospital fue disminuyendo. La unidad mantenía un censo promedio de 10 pacientes diarios, un 30% del espacio disponible. La disminución de pacientes hospitalarios, sin embargo, fue la norma entre 2017, después del huracán María, y en 2020, tras la secuencia de terremotos y el comienzo de la pandemia, según Víctor Ramos.
“Ningún hospital se sostiene con un 30% de ocupación”, dijo Rodríguez Mateo.
La falta de pagos por servicios de salud mental extendidos refleja una situación más abarcadora que también enfrentan otras instalaciones de ASSMCA. Al Hospital de Psiquiatría General de Río Piedras le cuesta un promedio de 9,500 dólares mensuales por paciente los servicios extendidos no cubiertos por APS, según ASSMCA.
Rodríguez Mateo sostuvo que si APS le pagara por más días de hospitalización, puede usar el dinero para subcontratar hogares de salud mental. En estos podría alojar a pacientes abandonados por sus familiares que han estado meses y hasta más de un año en el Hospital de Psiquiatría General, y que no necesitan los cuidados de hospitalización.
Imperio de empresas de salud
La compañía APS se incorporó en Puerto Rico en 1999, como propiedad de empresarios estadounidenses, y desde entonces administra los servicios de salud mental para los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno. Ahora pertenece a Metro Holdings Inc., una subsidiaria de Artau Holdings III, según el Registro de Corporaciones. Esta fue creada por una empresa familiar fundada por el puertorriqueño Eduardo Artau, quien comenzó levantando un hospital en Utuado y hoy posee unas 40 compañías principalmente relacionadas a los servicios de salud, entre las cuales se encuentra la cadena de hospitales Pavía. También es dueño del plan First Medical, que asegura a empleados del Gobierno.
APS da servicios de cobertura de salud mental a 1.3 millones de pacientes, según su página web. La empresa asociada, APS Clinics, cuenta con 17 clínicas alrededor de la Isla que dan servicios privados de salud mental.
El 91 por ciento de los ingresos de la compañía los obtiene al ser subcontratada por aseguradoras que a su vez fueron contratadas por el Plan del Gobierno, según el más reciente informe anual de APS.
El informe senatorial de 2014, hecho por la exsenadora Rossana López León, apunta a que desde entonces APS era parte de un alegado conflicto de interés, en el que la compañía referiría a los pacientes a atenderse a sus propias instalaciones en lugar de las salas estabilizadoras más cercanas. La compañía forzaba que los pacientes fueran dados de alta antes del tiempo que recomendaban los psiquiatras. El informe sostiene además que, “sorprendentemente”, el Hospital de Psiquiatría General de Río Piedras estaba desde 2011 asumiendo los costos de estadías de más de siete días.
“Este contrato existente entre la ASSMCA y la APS es uno perdidoso para la frágil situación económica de la primera y en definitiva del Gobierno en general, en beneficio de una compañía, que como hemos visto en este Informe, ha subsistido en nuestra jurisdicción gracias a los dineros del pueblo de Puerto Rico, sin haber ofrecido a cambio los servicios relacionados a la salud mental que se esperaban y muy por debajo de los estándares médico mínimos aceptados”, dice el documento.
El informe sostiene que APS solo le pagaba en ese momento $110 diarios por cada paciente que usaba una cama en ese hospital administrado por ASSMCA, cuando a otros hospitales privados les pagaba entre $500 a $600 por el mismo servicio. Así, el hospital público dejaba de recibir sobre $10.2 millones anuales por mantener el contrato con APS, si se comparaba con lo que recibía la empresa privada.
La pandemia exacerbó las enfermedades mentales
El Centro de Salud Mental de Bayamón dejó de funcionar cuando el distanciamiento físico provocado por el protocolo para frenar contagios del COVID-19, el miedo generalizado a infectarse y las largas horas de conexión frente a las pantallas para hacer estudios virtuales comenzaron a pasar factura a la salud mental de los menores.
El aumento en los intentos de suicidio es uno de los indicadores pero no refleja todo el panorama de la salud mental en Puerto Rico. Aunque faltan datos, el doctor Mario González, presidente de la Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes, asegura que él y sus colegas han visto cómo la pandemia ha afectado a los menores de edad.
“He visto muchos trastornos de ansiedad, ataques de pánico, preocupaciones presentes en todo momento, conducta obsesiva compulsiva, hand sanitizer cada cinco o diez minutos. Hemos tenido muchos pacientes buscando ayuda por primera vez. Quizás un poco más cantidad de la que estábamos anticipando”, aseguró González. “Algo que nos preocupa es que esto no ha concluido, falta mucho por entender para conocer el resultado final. Algo que he visto recientemente, dentro del despunte de los casos, son las recaídas. Niños como de cinco o seis años que hemos visto con depresiones. En los adolescentes hemos visto tristeza, desánimo, bajan las notas, algunos con intentos suicidas y un aumento en el uso de cannabis y alcohol. Tenemos que estar bien pendientes”.
El Centro de Salud Mental de Bayamón, a donde casi la mitad de los pacientes llegaba con ideas suicidas, era la única opción hospitalaria para las menores de edad sin plan médico.
Quienes poseen plan médico y encuentran las puertas del hospital de Bayamón cerradas pueden ir a instalaciones privadas, pero están enfrentando largos tiempos de espera para conseguir hospitalización o servicios parciales.
“Una de nuestras preocupaciones como asociación es que desafortunadamente no hay muchos servicios. En pacientes que tenían una urgencia psiquiátrica, se nos hace más difícil que sean evaluados y tratados adecuadamente”, explicó González. “Mientras hay menos oferta, aumentan los tiempos de espera para los pacientes y se disminuye el acceso a los servicios. La dificultad mayor ante la ausencia del Gobierno es buscar servicios para niños menores de doce años”.
Al inicio de la pandemia, en marzo de 2020, el San Juan Capestrano vio una merma en el número de adolescentes ingresados, al igual que la mayoría de los hospitales. Pero a medida que avanzaban los meses de encierro y sus secuelas en la salud mental, San Juan Capestrano experimentó un aumento en peticiones de ingreso. “El área de adolescentes del hospital ha estado prácticamente llena y también nuestras clínicas parciales donde ofrecemos servicios para adolescentes localizadas en Bayamón, Mayagüez y Caguas”, indicó una portavoz de esa institución. Para enfrentar la necesidad de servicios, este hospital privado aumentó de 12 a 30 las camas para acoger a niños y adolescentes.
Una fuente del CPI indicó, además, que la unidad psiquiátrica para niños y adolescentes del San Jorge Children’s & Women’s Hospital, que cuenta con veinte camas, está prácticamente llena en todo momento.
Rodríguez Mateo, el administrador de ASSMCA, alegó no obstante que ha tenido conversaciones con hospitales privados y estos le han comunicado que atenderán la falta de espacio. Aseguró que los menores que iban al Centro de Salud Mental de Bayamón no están totalmente descubiertos, puesto que ASSMCA ofrece tratamiento ambulatorio en salud mental y adicciones en la Clínica de Servicios Psiquiátricos para Niños y Adolescentes de Río Piedras.
Indicó que está trabajando para que el Centro de Salud Mental de Bayamón reabra la sala estabilizadora este verano. “Todo lo que la empresa privada no pueda atender, lo vamos a trabajar”, prometió.
Ninguna de estas opciones resuelve la necesidad de una sala de servicios extendidos.
Hay varias soluciones, según Víctor Ramos. Una es reabrir el hospital. La otra es que haya un cambio en los contratos con APS, para que se incluyan los servicios extendidos y días adicionales que requieren ciertos tratamientos. La tercera, añadió el doctor, es eliminar el contrato con APS y que el dinero, en lugar de ir a la empresa, lo pague el Gobierno directamente al hospital público.
